Точность диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек.

Очень часто на конференциях по Акушерству и в интернет-сообществе возникает обсуждение значимости точности диагностики ургентного состояния в акушерстве – преждевременного разрыва плодных оболочек. И в отечественной, и в зарубежной литературе значительное число публикаций посвящено данному вопросу. Наиболее подробный анализ проблемы освящен в обзоре руководителя акушерского департамента Университетской клиники Хельсинки Лиины Райконен (Leena Rahkonen «Diagnosis of Premature Rupture of Foetal Membranes»), опубликованном в «Touch briefings» в 2012 году. 

В обзоре автор затрагивает актуальную тему сравнения биомаркеров преждевременного разрыва плодных оболочек. Предлагаем вашему вниманию перевод двух заключительных разделов статьи.

« Альтернативные тесты.
Иной диагностический экспресс-тест, AmniSure® ROM тест (ООО Амнишуре Интернешенел) применяется около 10 лет. Он основан на обнаружении белка, называемого плацентарный альфа-микроглобулин-1 (ПАМГ-1), который описан как протеин децидуальной оболочки с высокой концентрацией в амниотической жидкости, а также содержится в более низкой концентрации в других жидкостях организма. Однако, несмотря на то, что данный белок представлен на рынке значительное время, характеристики этого протеина ограничены и нет никаких исследований, подтверждающих  концентрации ПАМГ-1 в других биологических жидкостях организма. В наиболее часто цитируемых статьях, описывающих уровни ПАМГ-1 в амниотической жидкости, крови и других биологических жидкостях (29-31), концентрации этого белка значительно отличаются от тех, что обычно заявляют для AmniSure®  ROM теста (32).
Исследования AmniSure®  ROM теста показали высокую точность теста в диагностике разрыва плодных оболочек (ROM). Однако, в отличие от исследований с тестом Actim® PROM, они включали отдельные когорты пациентов и постоянно исключали из исследований женщин с вагинальными кровотечениями (33-37). Известно, что 20-25 % женщин с подозрением на преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), имеют кровотечение и это ограничение затрудняет оценку точности теста в истинных клинических ситуациях. При исследованиях же теста Actim® PROM систематически включали пациенток с кровотечениями, а несколько работ были непосредственно посвящены вопросу  влияния крови на результаты теста и они показали, что наличие вагинальных кровотечений не влияет на результаты теста.
Прямое сравнение результатов тестов AmniSure® и Actim® PROM показало различные результаты (38-41), однако для избранных групп пациентов, которые отбираются для  исследований тестов AmniSure®, - между двумя тестами статистически значимой разницы продемонстрировано не было. В последнее время были внедрены новые тесты на основе определения ПСИФР-1, но до сих пор нет доступных и рецензируемых данных об их точности.
Следует подчеркнуть, что невозможно сравнивать различные тесты и маркеры, не имея данных об условиях проведения анализа (группы пациентов, принципы отбора и передачи образцов, тип антител, используемый в тесте, а также предел обнаружения, установленный для этого теста). Как следствие, каждый коммерческий тест должен оцениваться отдельно -  на основе анализа результатов образцов в клинике и разработанных методов диагностики (42).

Обсуждение.
Диагностика преждевременного разрыва околоплодных оболочек является сложной задачей в клинике, особенно в тех случаях, когда образцы пациентов контаминированы иными биологическими жидкостями. Совершенствование точных тестов, основанных на обнаружении белков – маркеров, значительно улучшает  диагностику и последующую тактику ведения клинических случаев с ПРПО.  ТестActim® PROM был первым из этих надежных, простых в использовании и неинвазивных тестов. С появлением новых подобных тестов, появились разногласия  в оценке значимости и точности различных методик. (32, 42-43)            
Оценка клинической чувствительности и специфичности тестов для диагностики ПРПО осложняется отсутствием «золотого стандарта», который бы мог быть использован для безопасного определения состояния плодных оболочек. Как следствие,  диагностика основывается на клинических данных и на ненадежных  традиционных методах. В разных клиниках методы определения существенно различаются, и это лежит в основе изменчивости чувствительности и специфичности, а всё это в комплексе делает затруднительным сравнение исследовательских работ друг с другом. Это особенно справедливо при сравнении различных диагностических методов друг с другом. Вагинальные выделения или подозрения на разрыв мембраны являются одними из наиболее распространенных жалоб, и это один из самых типичных вопросов во время беременности. Тест Actim® PROM обеспечивает легкий и удобный для пациента метод, чтобы надежно определить случаи разрыва околоплодных мембран в клинически сложных ситуациях как в случае преждевременных, так и в случае срочных родов.»

В 2014 году результаты многочисленных работ по диагностике ПРПО проанализировала группа авторов Паласио М. и др. «Мет-анализ работ по изучению биомаркеров для диагностики преждевременного разрыва плодной оболочки: сравнение показателей эффективности» 
(Meta-analysis of studies on biochemical marker tests for the diagnosis ofpremature rupture of membranes:  comparison of performance indexes.Palacio M1, Kühnert M, Berger R, Larios CL, Marcellin L).     

Получены следующие результаты и выводы:
Были проанализированы все работы, опубликованные в PubMed до апреля 2013 года. Из 17 исследований изучению теста Actim® PROM были посвящены 10 работ (N=1066), четыре – тесту AmniSure® (N=1081), и в трех работах непосредственно сравниваются биомаркеры, на которых основаны данные тесты. Обобщенный анализ показал, что специфичность и положительная прогностическая ценность теста AmniSure® была значительно выше теста Actim® PROM. Однако, когда анализировалось работы, где были пациенты с известным состоянием плодных оболочек (762 пациентки) и с подозрением на разрыв плодных оболочек (1385 пациенток), преимущества теста AmniSure® было только во второй группе. Кроме того, при непосредственном сопоставлении тестов, в этом же исследовании, статистически значимых различий между двумя тестами не наблюдалось. Примечательно, что пациенты с известным состоянием плодных оболочек и с доказанным кровотечением исключались во всех четырех исследованиях с AmniSure®, в двух исследованиях с Actim® PROM и в двух из трех исследований, посвященных обоим тестам. Все это позволило сделать следующие ВЫВОДЫ: Никаких различий в использовании  тестов при одних и тех же клинических условиях или у женщин с известным состоянием мембраны не наблюдалось.  И хотя тест AmniSure® показал лучшие результаты в случае подозрения на ПРПО, потребуется дополнительный анализ этих данных, поскольку в реальной клинической ситуации невозможно исключать женщин с кровотечением при подозрении на ПРПО.

Ссылки на статьи по теме:

Usefulness of the insulin-like growth factor binding protein-1 bedside test for ruptured fetal membranes. Kallioniemi H1, Rahkonen L, Heikinheimo O, Stefanovic V, Paavonen J.

 Premature preterm rupture of the membrane diagnosis in early pregnancy: PAMG-1 and IGFBP-1 detection in amniotic fluid with biochemical tests. Doret M1, Cartier R, Miribel J, Massardier J, Massoud M,Bordes A, Moret S, Gaucherand P  

 [Which biological test to confirm rupture of membranes?]Gallot D1,Guibourdenche J, Sapin V, Goffinet F, Doret M, Langer B, Jouannic JM, Subtil D, Fernandez H.

Meta-analysis of studies on biochemical marker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance indexes.Palacio M1, Kühnert M, Berger R, Larios CL, Marcellin L.